LAS AFASIAS

Las afasias constituyen trastornos adquiridos del lenguaje expresivo y/o receptivo debidos a lesión cerebral. Salvo excepciones, también se presentan con alteraciones de la lectura y escritura. Son trastornos muy frecuentes en personas que sufren algún accidente cerebrovascular y una patología desconocida para gran parte de la sociedad actual.

La afasia es probablemente la mayor secuela o limitación, desde el punto de vista personal, social y económico, causada por un daño cerebral. Por lo tanto, la adaptación a una pérdida brusca de las capacidades lingüísticas implica numerosos ajustes emocionales y cognitivos, ya que a través del lenguaje las personas canalizan su pensamiento y se comunican con el entorno.

Así pues, la rehabilitación de la afasia debe cumplir con los objetivos de aumentar las capacidades lingüísticas del paciente y, al mismo tiempo, ayudarle a enfrentarse a su nueva situación, reelaborando la confianza en sí mismo. Cuanto antes se inicie el tratamiento y cuanto más frecuentes sean las sesiones la recuperación será mayor, sobre todo durante el primer mes después de la lesión y en el transcurso de los seis meses siguientes. Posteriormente, la tasa de evolución decrece, aunque no cesa.

No obstante, resulta difícil predecir con exactitud el efecto de la rehabilitación, debido a la gran magnitud de factores que intervienen, tanto los propios de la lesión (tipo, localización, etiología, tamaño…) como los inherentes al paciente (edad, dominancia manual, sexo…), existiendo también otros factores que pueden potenciar el tratamiento como el nivel intelectual y educativo previo, el nivel de lenguaje, la salud general y la motivación hacia la recuperación, entre otros.

Por el contrario, también se pueden dar otros factores asociados que dificultarían la recuperación como las alteraciones en el nivel de conciencia, los déficits sensoriales y motores, la epilepsia o la depresión. La anosognosia o desconocimiento por parte del paciente de que presenta trastornos supone un importante obstáculo que hace inviable la rehabilitación, por lo que ha de superarse antes de acceder a ésta. Los pacientes con anosognosia no perciben que presentan dificultades a la hora de expresarse o de comprender lo que se le dicen, por lo que hablan empleando palabras “raras” con total naturalidad y se pueden extrañar si la otra persona no les entiende.

Existen distintos tipos clínicos de afasias, según el predominio de las alteraciones en una u otra de las vertientes del lenguaje (expresión, comprensión, repetición y denominación) y los mecanismos lingüísticos conservados.

1. Afasia global o total: es la forma más grave de afasia como resultado de una destrucción masiva de las zonas del lenguaje. Se caracteriza por una importante afectación de la expresión y la comprensión verbal. Con frecuencia el paciente presenta mutismo o  emite siempre la misma palabra (estereotipia). La repetición es nula. Los pacientes con este tipo de afasia pueden presentar una actitud de desinterés hacia el entorno y sin intención comunicativa, llegando a mirar con extrañeza cuando se intenta interaccionar con él. No pueden hablar y no pueden comprender nada, permaneciendo inexpresivos y ajenos a lo que ocurre a su alrededor.

Cuando la comprensión mejora, pero sin alcanzar los niveles propios de una afasia de Broca, se usa el calificativo de afasia motora mixta. En este caso, el paciente no puede expresarse o lo hace con esfuerzo, pudiendo llegar a recitar alguna serie temporal (días de la semana, meses del año…) o numérica básica, así como comprender palabras familiares y expresiones cotidianas como saludos.

1. Afasia motora o de Broca: se caracteriza por una expresión verbal no fluida y disminuida, con esfuerzo para hablar, frases reducidas, alteración de la prosodia y supresión de enlaces gramaticales (agramatismo). La capacidad de repetición está alterada, así como la evocación de nombres de objetos o figuras (anomia). La comprensión del lenguaje hablado es siempre mejor que la producción, pudiendo presentar algunas dificultades para comprender relaciones sintácticas más elaboradas. Por ejemplo, el paciente puede decir alguna palabra y comprende la mayoría de las cosas que se le dicen. La escritura y la lectura también suelen ser defectuosas, con numerosos errores en la ortografía y de omisión de letras.
2. Afasia sensorial o de Wernicke: se caracteriza por un predominio de los trastornos de la comprensión, siendo la articulación y la fluencia normales en la mayoría de los casos. La expresión verbal suele estar aumentada, con cierto grado de excitación y un desconocimiento del defecto por parte del paciente. Aunque la producción oral se realiza sin esfuerzo, con buena articulación y prosodia, predominan los vocablos ininteligibles (transformaciones afásicas o parafasias) que conducen a una jerga difícil de entender y con un contenido vacío. En los casos en los que no se da una expresión excesiva (logorrea) se pone de relieve la falta de vocablos (anomia). También se encuentran afectadas la capacidad de repetición y la denominación. El trastorno de la comprensión es lo más significativo, aunque con una intensidad variable según la gravedad de la lesión. Por ejemplo, el paciente comprende muy mal lo que se le dice y, aunque puede expresarse, resulta difícil de entender por emplear palabras “raras” o inadecuadas, parecido a un idioma extranjero, por lo que resulta difícil mantener una conversación La lectura y la escritura también están alteradas. Aunque existe capacidad para escribir, estos pacientes se expresan por escrito como hablan, por lo que la escritura suele ser difícil de entender.
3. Afasia de conducción: se caracteriza por un lenguaje expresivo fluente, con cierta anomia y parafasias, así como una capacidad de repetición alterada. Los pacientes pueden presentar dificultades para comprender material más complejo. En este caso, los pacientes pueden hablar y comprender con relativa normalidad, pero con algunas pausas al hablar al no encontrar la palabra adecuada o sustituirla por otra que no corresponde, presentando mayores dificultades a la hora de repetir. La lectura también se encuentra muy afectada, mientras que los grafismos de escritura están preservados, aunque con numerosos errores durante el dictado y espontáneamente.
4. Afasia anómica o nominal: se caracteriza por un lenguaje expresivo fluente, con normal articulación y estructura, pero con una dificultad en la evocación de palabras (anomia). En la expresión verbal pueden aparecer circunloquios (describir una palabra que no se puede recordar) y palabras generales (emplean la misma palabra para comunicarse). También el déficit anómico puede aparecer sólo en el lenguaje espontáneo, siendo casi normal el nombrar una imagen. Por ejemplo, estos pacientes tienen la sensación de saber lo que quieren decir o de “tener la palabra en la punta de la lengua”, pero no logran decirla, por lo que explican las características o utilidad del objeto que intentan nombrar. Aunque la comprensión está preservada, pueden presentar dificultades en tareas más elaboradas. En la lectura y escritura pueden aparecer algunos errores, siendo más patente la dificultad para encontrar la palabra adecuada al escribir.
5. Afasia motora transcortical: se caracteriza por un lenguaje expresivo espontáneo muy reducido (no fluente). La expresión se realiza con esfuerzo, siendo lenta y breve. La denominación de imágenes está alterada, mientras que la capacidad de repetición es mejor. La comprensión puede estar relativamente preservada. Estos pacientes hablan muy poco y con esfuerzo, pero repiten mucho mejor. También pueden presentar una expresión escrita reducida, mientras que la lectura oral y la comprensión lectora se encuentran preservadas, aunque pueden estar disociadas, es decir, no suelen comprender lo que leen. Si el cuadro mejora puede llegar a evolucionar a una afasia anómica.
6. Afasia sensorial transcortical: se caracteriza por una disociación entre una buena capacidad de repetición y un defecto en la comprensión de palabras que el paciente puede repetir, es decir, los pacientes no comprenden lo que repiten. La expresión verbal es fluente, en forma de jerga y con predominio de la ecolalia (repetición de las palabras oídas). La comprensión oral suele estar muy afectada. Estos pacientes pueden repetir muy bien, pero no son capaces de entender lo que repiten. La capacidad lectora puede afectarse en diferentes grados y la comprensión escrita suele estar gravemente alterada. La expresión escrita también aparece en forma de jerga difícil de entender, es decir, los pacientes escriben como hablan.
7. Afasia transcortical mixta: se caracteriza por la preservación de la repetición y una grave afectación de la expresión y la comprensión. La expresión verbal se reduce a ecolalias y no existe capacidad para denominar imágenes. En este caso, los pacientes no pueden expresarse bien ni comprender, pero pueden repetir, recitar, completar palabras y frases… Tanto la lectura como la escritura y la comprensión lectora se encuentran muy afectadas.

Los diferentes tipos clínicos de afasias descritos son los más frecuentes y pueden evolucionar a lo largo del tratamiento, llegando a pasar de un cuadro a otro de menor gravedad en función de la mejoría conseguida

LAS DISARTRIAS

El habla es una de las conductas más complejas desarrolladas por los seres humanos. Para que la producción oral se realice con normalidad se necesita un control adecuado de la respiración y de la musculatura de la laringe, faringe, paladar, lengua y labios.

La disartria se puede definir como una alteración de la articulación del habla debida a lesiones en el sistema nervioso central, así como a enfermedades de los nervios o de los músculos responsables del habla.

Estas alteraciones en la articulación se manifiestan mediante omisión, sustitución, adición o distorsión de unos o más sonidos, afectando a la inteligibilidad de la expresión verbal. Además, a estas alteraciones se une la dificultad para mover los órganos bucales al realizar cualquier actividad como succionar o soplar. El caso más extremo y grave de la disartria sería la anartria o imposibilidad para articular correctamente los sonidos del habla (fonemas).

La evaluación de la disartria ha de ser minuciosa, ya que síntomas similares pueden proceder de trastornos muy distintos, además de incluir tanto la valoración del habla como la alteración de los músculos implicados en la respiración, laringe, velo del paladar, lengua, labios y mandíbula. En los pacientes con disartria los movimientos de los músculos del habla pueden estar alterados en la fuerza, direccionalidad, amplitud, tiempo o resistencia.

La disartria puede causar parálisis, debilidad y descoordinación de la musculatura oral, pudiéndose identificar seis tipos diferentes de disartria en función de la localización de la lesión en distintas zonas del Sistema Nervioso Central:

1. Disartria flácida: se debe a un daño en las neuronas de los nervios craneales o de la médula espinal causado por infecciones, accidentes cerebrovasculares, procesos degenerativos o enfermedades congénitas. También los nervios craneales o espinales pueden afectarse por traumatismos, tumores, toxinas, procesos inflamatorios y enfermedades autoinmunes, carenciales o metabólicas. La lesión de algún componente de esta unidad motora inferior supone la alteración del movimiento voluntario, automático y reflejo, produciendo flacidez y parálisis con disminución de reflejos musculares, atrofia de las fibras musculares, debilidad al ejercitar la musculatura ocular y del cuello, posible alteración de la respiración, afectación de la lengua y de los movimientos del paladar, disminución del reflejo de náuseas, dificultades al deglutir, debilidad de las cuerdas vocales, paladar y laringe, voz ronca y poco intensa, hipernasalidad y articulación distorsionada de las consonantes.
2. Disartria espástica: se debe a un daño en las vías de activación directa o indirecta desde la corteza al tronco cerebral y médula espinal, que puede estar causado por accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneales, esclerosis múltiple, encefalitis, tumores extensos o enfermedades degenerativas. Las lesiones de estas neuromas motoras superiores ocasionan debilidad y espasticidad en un lado del cuerpo, en los músculos distales de las extremidades, la lengua y los labios, resistencia al movimiento pasivo de un grupo muscular, reflejos de estiramiento muscular exagerados, presencia de reflejos patológicos como elevar el dedo gordo del pie con separación del resto de los dedos al estimular la planta del pie (signo de Babinski), afectación de la respiración y la fonación, con tono bajo y monótono y voz ronca, dificultades en la articulación y lentitud en el habla, producción de frases cortas con interrupciones tonales o de la respiración y alteración del control emocional con inicio repentino de llanto o risa excesivos y sin ningún motivo.
3. Disartria atáxica: se debe a lesiones en el cerebelo, órgano que regula la fuerza, velocidad, duración y dirección de los movimientos ocasionados en otros sistemas motores, ocasionando hipotonía de los músculos afectados, alteración de la dirección, duración e intensidad de los movimientos, además de ser lentos y con fuerza inapropiada, posible irregularidad de los movimientos oculares, afectación de la fonación con una voz áspera, monótona y con escasas variaciones en la intensidad, distorsiones en la articulación del habla y alteraciones de la prosodia por énfasis en determinadas sílabas.
4. Disartria por lesiones en el Sistema Extrapiramidal: constituido por los núcleos grises subcorticales y responsable de regular el tono muscular necesario para mantener una postura o cambiarla, organiza los movimientos asociados a la marcha y facilita el automatismo en los actos voluntarios que requieren destreza. Las lesiones en el sistema extrapiramidal pueden ocasionar dos tipos de disartria: 1) Hipocinética: caracterizada por movimientos lentos, limitados y rígidos, movimientos repetitivos en los músculos del habla, voz débil, articulación defectuosa y falta de inflexión, frases cortas, falta de flexibilidad y control de los músculos laríngeos, monotonía tonal y variabilidad en el ritmo articulatorio (enfermedad de Parkinson) y 2) Hipercinética: caracterizada por la posible afectación de forma sucesiva o simultánea de todas las funciones motoras básicas (respiración, fonación, resonancia y articulación), siendo imposible predecir su ocurrencia en el tiempo. Entre los trastornos más relevantes se encuentran:

• Coreas: enfermedad del sistema nervioso caracterizada por movimientos involuntarios e irregularidades, lentos o rápidos, de uno o varios músculos. El tono muscular es bajo y existen trastornos en la coordinación. Estos pacientes presentan alteraciones del habla, distorsión de las vocales, uso de frases cortas, producción oral irregular y afectación de la prosodia.
• Atetosis: es un trastorno neurológico caracterizado por movimientos involuntarios y lentos en la articulación, frecuentes problemas respiratorios y de fonación, voz áspera, habla distorsionada y tono monótono.
• Temblor: es una forma rítmica de movimiento anormal que ocasiona, a veces, interrupciones en la emisión de la voz.
• Distonía: se trata de un movimiento involuntario anormal, lento y sostenido que conlleva alteraciones en la prosodia, disminución en la altura tonal, inspiraciones audibles y temblor de la voz.

5. Disartria mixta: es la forma más compleja de disartria, en la que la disfunción del habla es el resultado de la combinación de las características propias de los sistemas motores implicados, como en el caso de tumores, inflamaciones, traumatismos, accidentes cerebrovasculares, enfermedades degenerativas o desmielinizantes (esclerosis múltiple).

El tratamiento logopédico estará dirigido a corregir los defectos en la producción articulatoria de las palabras, ya sea por omisión, sustitución o deformación de los sonidos, para mejorar la articulación del habla, así como modificar los síntomas que influyen de manera significativa tanto en la inteligibilidad del habla como en la facilidad comunicativa de la persona.

Para modificar los síntomas que presenta un paciente es necesario intervenir en varios campos fundamentales, tales como la postura, el tono y la fuerza muscular, la mecánica respiratoria, las deficiencias laríngeas durante la fonación, el exceso de resonancia o hipernasalidad, los defectos en la articulación y la alteración de la prosodia.

LAS DISFONÍAS

La voz es un sonido producido por la laringe a partir del aire pulmonar espirado, que luego es amplificado y reforzado por las cavidades de resonancia (faringe, cavidad nasal, cavidad bucal y labios). Pero, además, la voz no sólo refleja sino que es influida por los diferentes estados de ánimo de la persona, su personalidad, salud, etc.

El cerebro gobierna la puesta en marcha del instrumento vocal y dirige la ejecución de la actividad muscular implicada (caja torácica, pulmones, cuerdas vocales y órganos resonadores).

La disfonía es la alteración de algunas de las cualidades acústicas de la voz (intensidad, tono, timbre y duración) como consecuencia de un trastorno orgánico o por un uso inadecuado de la voz (funcional), pudiendo ser permanente o transitorio. Por lo tanto, la afonía sería la pérdida total de la voz.

La etiología de las alteraciones de la voz puede ser orgánica, fisiológica, psicológica y ambiental, existiendo unos factores que determinan la aparición de dichas alteraciones o que las mantienen, e incluso, las agravan, tales como las enfermedades del aparato respiratorio (laringitis, bronquitis crónicas, asma, vegetaciones…), malformaciones laríngeas, intervenciones quirúrgicas, traumatismo laríngeo, uso respiratorio y vocal inadecuado, características comportamentales, el ambiente familiar y social y las alteraciones de la audición, entre otros.

Determinar cómo y en qué grado es patológica una voz no siempre es fácil, ya que son múltiples los factores que influyen directamente en dicha estimación (circunstancias afectivas y emocionales, factores culturales, edad, sexo, exigencias profesionales, autovaloración de la propia voz…). Así pues, para diagnosticar con precisión la patología vocal es preciso realizar un estudio exhaustivo y minucioso en el que se incluya, además de los datos relativos a los antecedentes familiares y personales, así como a la historia de la enfermedad, una exploración orgánica de la faringe, laringe y cavidades de resonancia, una exploración funcional de la actitud postural, coordinación fono- respiratoria, débito vocal y tiempo máximo de fonación y espiración, una exploración funcional laríngea mediante laringoestroboscopia o fibroscopia y un análisis acústico de la voz de la frecuencia fundamental, extensión tonal, intensidad y fonetograma.

Las disfonías se pueden clasificar en función de tres criterios:

1. -Cuantitativo

• Afonía: pérdida total de la voz.
• Disfonía: alteración de la voz en cualquiera de sus cualidades.

2. Localización

• Laringofonías: son disfonías localizadas en la laringe y que ocasionan una mala impostación (tono inadecuado), ronquera vocal (voz muy fuerte, sin timbre y demasiado grave), una laringitis funcional (procesos inflamatorios por un abuso prolongado de la voz gritada) y fonastenia o cansancio vocal (voz débil, poco profunda y sin timbre).
• Rinofonías: son alteraciones de la resonancia o nasalización de la fonación. Pueden ser:

. Rinofonías abiertas: el aire se escapa por la nariz durante la fonación.

. Rinofonías cerradas: una obstrucción nasal que impide el paso del aire por      las fosas nasales.

3. Etiología.-

• Disfonías orgánicas: producidas por lesiones en los órganos de la fonación debidas a causas congénitas (lesiones cerebrales, malformaciones, parálisis, factores endocrinos…), inflamatorias (laringitis aguda y crónica) y traumáticas (lesiones por heridas, quemaduras, radioterapias, intervenciones quirúrgicas…).
• Disfonías funcionales: producidas por una alteración de la actitud vocal que puede complicarse con lesiones orgánicas de la laringe provocadas por el esfuerzo vocal (nódulos) o por alteraciones orgánicas transitorias (laringitis). Son factores desencadenantes la laringitis aguda, los traumatismos y las alergias, los factores psicológicos, las enfermedades sistémicas, etc. Son factores favorecedores la obligación de hablar o cantar, las características psicológicas personales, el consumo de tabaco y alcohol, afecciones crónicas otorrinolaringológicas, un mal control audiofonatorio, una técnica vocal defectuosa, exposición a ruidos excesivos, polvo, vapores irritantes, etc.

Según la alteración de la actitud vocal y cómo el paciente la compensa, se pueden distinguir dos tipos de disfonía funcional:

. Hipercinética o hipertónicas: excesiva tensión de las cuerdas vocales durante la fonación, con comportamiento de esfuerzo.

      . Hipocinéticas o hipotónicas: las cuerdas vocales no se cierran totalmente por falta de tensión muscular, con compensación de las estructuras adyacentes.

En el caso de las disfonías funcionales, un comportamiento de esfuerzo vocal puede dar lugar a una alteración laríngea objetivable, es lo que se conoce como laringopatías funcionales, alteraciones de la mucosa del pliegue vocal producidas por un comportamiento vocal defectuoso, ocasionando la formación de nódulos y pólipos.

En general, las disfonías orgánicas tienen tratamiento quirúrgico y, posteriormente, rehabilitador, mientras que las funcionales tienen una intervención logopédica aunque, según los casos, precisen un acto quirúrgico o medicación.

La intervención logopédica de las alteraciones de la voz va dirigida a restablecer la postura adecuada y la mecánica respiratoria correcta, reducir la tensión muscular y eliminar los esfuerzos laríngeos, así como adaptar las cavidades de resonancia al sonido emitido por la laringe.

Al inicio de la reeducación vocal se ha de proporcionar, según los casos,  una información detallada al paciente sobre una correcta higiene vocal orientada a disminuir las agresiones vocales y a ejercitar una prevención activa, aconsejando reducir hábitos tóxicos y factores predisponentes (ambientes secos, fríos o muy calientes, cambios bruscos de temperatura ambiental…), no hacer un uso prolongado de la voz, tratar adecuadamente las alteraciones e infecciones de las vías aéreas superiores, mantener un ritmo de vida lo más sano posible, emplear la voz a un volumen moderado, etc.

La reeducación vocal consiste en restablecer una adecuada actitud postural para conseguir la mejor voz con el menor esfuerzo posible, ejercicios de relajación para reducir la tensión muscular, ejercicios respiratorios dirigidos a alargar la fonación, regular el aire espirado, aumentar o disminuir el volumen de la voz y conseguir una correcta respiración, así como restablecer las cualidades del sonido que se encuentren alteradas (intensidad, duración, tono y timbre).