Prévio ao ingresso do paciente: Avaliação dos relatórios do paciente No ingresso do paciente:

• Avaliação do estado geral e da pele (presença e estado de UPPs).
• Avaliação da necessidade de medidas antiescaras (colchão antiescaras, almofada antiescaras, proteções, calcanheira…).
• Avaliação da necessidade de cadeira de rodas ou outras ajudas técnicas para os seus deslocamentos.
• Avaliação da necessidade de contenções.
• Exploração geral.
• Exploração neurológica.
• Exploração do ponto de vista reabilitador: equilíbrio articular, equilíbrio muscular, coordenação e equilíbrio, existência de dor, espasticidade, tremor, rigidez, défices sensitivos, posicionamento, controlo de tronco, capacidade de passagem de sedestação a bipedestação, padrão de bipedestação, capacidade e padrão de marcha, possibilidade de manipulação, capacidade funcional do paciente.
• Observação do paciente em diferentes situações e âmbitos (cama, ginásio, sala de terapia ocupacional, refeitório…) com o fim de determinar a situação funcional real.
• Administração de distintas escalas de avaliação do paciente.
• Planeamento de objetivos terapéuticos.
•  Comunicação à equipa de fisioterapia e terapia ocupacional da situação clínica e funcional do paciente, das pautas de tratamento a seguir, precauções, riscos e objetivos terapéuticos.
• Entrevista inicial com a familia.
• Elaboração de relatório médico de ingresso.
• Apresentação do paciente em sessão clínica.

Durante o processo reabilitador: 

• Revisão diária dos pacientes e das incidencias.
• Diagnóstico e tratamento dos processos intercorrentes durante o processo rehabilitador.
• Avaliação da necessidade de ajudas técnicas ou ortésicas e prescrição das mesmas.
• Diagnóstico, avaliação, aplicação e acompanhamento de tratamentos da espasticidade (farmacológico, posicional, toxina botulínica).
• Diagnóstico e tratamento da dor.
• Avaliação, junto a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, da necessidade e conveniência de tratamentos específicos (punção seca, taping neuromuscular propriocetivo, terapia restritiva…).
• Programação do eletroestimulador BIONESS H300.
• Revisão dos objetivos terapéuticos.
• Entrevistas evolutivas com as famílias.
• Elaboração de relatórios evolutivos.
• Pedido de provas complementares ou consultas externas.
• Elaboração de relatórios para o pedido de ajudas e recursos sociais.

Antes de dar alta:

• Entrevista com os familiares. Avaliação dos recursos à alta, orientação sobre adaptações domiciliares e ajudas técnicas, pautas de cuidados, treino, junto aos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, em mobilizações, transferências, ajudas na marcha, atividades básicas da vida diária. Treino, junto com a enfermagem de cuidados de sondas e alimentação enteral, cuidado de pele. Treino, junto das auxiliares de transferências em guincho, asseio, mudança de fraldas.
• Elaboração de relatório de alta
• Pauta de tratamento quando for dada alta

1.- FASE DE AVALIAÇÃO.-

– Revisão dos relatórios fornecidos pela família e/ou remetidos pelos hospitais de referência ou outros centros especializados de tratamento.

– Recolha de dados sobre antecedentes familiares e pessoais de interesse e história da doença atual.

– Entrevistas clínicas com os familiares e/ou responsáveis pelo paciente, em caso necessário.

– Avaliação e diagnóstico da existência ou não de alterações na deglutição:

–       Exame das funções orofaciais básicas (respiração, sopro, tosse e reflexo de arcada).

–       Exame das estruturas faringo-laríngeas (paresia e/ou assimetria facial, desvio lingual, selagem labial, velo palatino, maxilares, articulação temporomandibular e tom muscular).

–       Exame da mobilidade orofacial (sobrancelhas, lábios, língua, faces, mandíbula e velo palatino): força, categoria, velocidade, precisão, estabilidade motriz e tom.

–       Exame do padrão mastigatório e digestivo: normal ou atípico.

–       Exame das fases da deglutição: oral preparatória, oral de transporte, faríngea e esofágica (alterações digestivas, êxtase salivar, aspirações, digestões fracionadas, pausas prolongadas, alterações de voz, tosse frequente, sensação de falta de ar…).

–       Exame digestivo adaptado para a criança com paralisia cerebral (sucção, deglutição, mordida e mastigação).

–       Método de Exploração Clínica Volume-Viscosidade (MECV-V) para detetar possíveis disfunções na eficácia e segurança da deglutição: bolos alimentares de 3 viscosidades (néctar, líquido e pudim) e 3 volumes crescentes (5, 10 e 20 ml.).

–       Monitorização da saturação periférica de oxigénio (pulsioxímetro).

–       Diagnosticar o tipo de disfagia (orofaríngea/esofágica, mecânica/funcional).

–       Avaliar o tipo de alimentação em função da gravidade da disfagia: alimentação por via oral/ nutrição enteral por sonda nasogástrica ou de gastrostomía.

–       Estabelecer o tipo de dieta por via oral: basal, de fácil mastigação e triturada.

–       Determinar a consistência dos líquidos em função da quantidade de espessante: néctar, mel e pudim.

–       Informar o departamento de enfermagem das dietas dos pacientes com disfagia, após a avaliação ao ingresso.

–       Assessorar o pessoal auxiliar sobre as pautas de alimentação a seguir com os pacientes com alterações na deglutição.

–       Solicitar a derivação ao especialista ORL para avaliações complementares, em caso necessário.

– Avaliação e diagnóstico da existência ou não de alterações na voz:

–          Exame da função vocal: análise acústica da voz mediante programa informático (Multi- Speech), cálculo do cociente de fonação e prova s/z.

–       Avaliação dos parâmetros fono-respiratórios: espirometria informatizada, tipo respiratório e cálculo dos diferentes tempos fono-respiratórios (fonatório, expiratório, de apneia, de expiração e de emissão máxima).

–          Avaliar o comportamento fonatório geral durante a fala espontânea e a leitura de um texto: postura, coordenação fono-respiratória, ritmo da fala e volume da voz.

–          Solicitar, em caso necessário, a derivação ao especialista de ORL para uma exploração anatómica e funcional da laringe.

– Avaliação e diagnóstico da existência ou não de alterações na fala:

– Exame geral da motricidade orofacial e faringo-laringea: simetria facial, sopro, tipo respiratório, mastigação, deglutição, êxtase salivar, praxias orofaciais…

– Exame adaptado da motricidade orofacial e faringo-laríngea para a criança com paralisia cerebral.

– Exame fonoarticulatório por repetição de palavras e frases.

– Registo Fonológico Induzido mediante a apresentação de imagens.

– Exame da inteligibilidade global da fala.

-Avaliação e diagnóstico da existência ou não de alterações na linguagem (oral e escrita) e na comunicação:

– Avaliação da linguagem em crianças na etapa pré-verbal: atenção visual e auditiva, imitação, seguimento de ordens, intenção comunicativa, vocalizações…

– Avaliação da expressão verbal: avaliar a capacidade para repetir, evocar, denominar por confrontação visual, recitar séries automáticas, descrever, conversar e expressar-se espontáneamente.

– Avaliação da compreensão oral: avaliar a capacidade para identificar imagens, seguir ordens simples e complexas e compreender material ideativo complexo.

– Avaliação da leitura: avaliar a capacidade para discriminar letras e palavras escritas, reconhecer palavras escritas, compreender a soletração oral, combinar desenho e palavra e ler orações e parágrafos.

– Avaliação da escritura: avaliar a mecânica da escritura, a transcrição de séries de letras e numéricas, o ditado elementar, a denominação por confrontação escrita, a soletração ditada, orações ditadas e a escritura narrativa.

– Avaliação da entoação melódica e a reprodução rítmica.

– Avaliação da capacidade de cálculo simples e complexo.

– Avaliação das habilidades visuoconstrutivas.

– Diagnosticar transtornos da linguagem (afasia), estabelecendo o tipo de afasia em função da modalidade de linguagem afetada (motora, motora mista, sensorial, anómica, global…).

– Elaboração de relatórios ortofonistas de avaliação em que se informa dos resultados obtidos, do diagnóstico e do plano de tratamento.

2.- FASE DE TRATAMENTO.-

– Estabelecer os objetivos gerais e específicos da intervenção.

– Reabilitação das alterações na deglutição:

– Terapia miofuncional: exercícios ativos e passivos para melhorar a mobilidade, o tom, a potência e a força muscular dos órgãos afetados (lábios, língua, masseteres , palato mole e articulação temporomandibular).

– Estimulação elétrica da musculatura facial e faringo-laríngea.

– Início da ingestão alimentar por via oral em pacientes portadores de sonda de nutrição enteral (nasogástrica ou de gastrostomia).

– Técnicas compensatórias e manobras de deglutição adequadas ao tipo de afetação.

– Modificações na consistência da dieta, no volume do bolo e na viscosidade dos líquidos.

– Acompanhamento das dietas progressivas em pacientes com disfagia: purés finos, purés consistentes, alimentos com textura constante, alimentos com qualquer textura e dieta normal.

– Assistência e/ou supervisão durante as refeições do paciente com disfagia.

– Coordenar com o departamento de enfermagem as dietas dos pacientes com disfagia e informar das modificações nas mesmas.

– Assessoramento a familiares e cuidadores de pacientes com problemas de disfagia que se encontrem em regime ambulatório.

– Reabilitação das alterações da voz:

– Tratamento da respiração: instaurar o tipo respiratório correto, controlar o ar expiratório, aumentar ou diminuir o volume de voz e instaurar uma correta coordenação fono-respiratória.

– Reeducação do controlo postural.

– Melhorar os parâmetros acústicos da voz: tom, timbre, intensidade, melodia, entoação…

– Reabilitação das alterações da fala:

– Tratamento dos processos motores da fala para corrigir o defeito articulatório: coordenação fono-respiratória, postura, tom e força muscular orofacial, ressonância, fonação, articulação e prosódia.

– Reabilitação das alterações da linguagem expressiva e recetiva:

– Tratamento da expressão verbal:

. Transtornos do débito: redução da fala/ gíria logorreica.

. Transtornos fonéticos: corrigir a alteração e deformação dos fonemas, tratar as apraxias orofaciais, readquirir os fonemas afetados e reduzir a disprosódia.

. Transtornos fonológicos: corrigir as transformações das palavras por substituição, omissão ou deslocamento dos fonemas (parafasias).

. Alterações lexicais: atualizar o léxico, corrigir a falta de vocábulo (anómia) e facilitar a procura de palabras.

. Alterações sintáticas: corrigir o agramatismo (“fala telegráfica”) ou o paragramatismo (alterações aleatórias dos elementos de uma frase).

–       Tratamento da compreensão oral:

. Transtorno gnósico: melhorar a discriminação dos sons.

. Transtorno psicolinguístico: aceder ao significado das palabras.

. Transtorno acústico-mnésico: facilitar a retenção de informação verbal.

– Reabilitação da linguagem escrita:

– Tratamento dos processos percetivos: discriminação visual e auditiva.

– Tratamento do processador léxico: rota visual e rota fonológica.

– Tratamento do processador sintático: estrutura das frases e signos de pontuação.

– Tratamento do processador sintático: estrutura das frases e signos de pontuação.

– Tratamento da memória a curto prazo e memória de trabalho.

– Elaboração, treino e generalização de Sistemas Alternativos de Comunicação (SAC) para aqueles pacientes com impossibilidade ou importante limitação para se comunicarem com as pessoas da sua envolvente.

– Manejo e assessoramento sobre ajudas técnicas para a comunicação adaptados às limitações específicas do paciente: computadores e tabuleiros de letras, palavras ou imagens.

– Intervenção ortofonista em paralisia cerebral infantil:

. Relaxação da musculatura orofacial.

. Facilitação postural.

. Tratamento da alimentação e controlo da sialorreia.

. Tratamento da articulação da fala.

. Estimulação da linguagem expressiva e recetiva.

3.- FASE DE ALTA.-

3.1. Regime ambulatório:

– Relatórios ortofonistas de alta a regime ambulatório com o objeto de informar sobre a evolução do paciente desde o início do tratamento até ao momento da alta, considerando a opção ou não de continuar com o tratamento ortofonista.

– Elaboração e aplicação de planos específicos de intervenção para reforçar os êxitos adquiridos.

– Assessoramento a familiares e cuidadores de pacientes com disfagia sobre pautas específicas de alimentação.

– Assessoramento a familiares e cuidadores de pacientes com transtornos da linguagem e da comunicação para facilitar a interação verbal e o uso de comunicadores.

3.2. Definitiva:

– Relatórios ortofonistas de alta definitiva em que se reflita a evolução do paciente desde o início do tratamento, os êxitos conseguidos, os défices que ainda podem persistir, a possibilidade de beneficiar ainda de tratamento ortofonista e umas orientações sobre o manejo domiciliário em caso de disfagia ou de transtornos da linguagem e da comunicação.

FASE DE AVALIAÇÃO

• Avaliação de Atividades básicas e instrumentais da vida diária.
• Avaliação da funcionalidade do membro superior (braços e mãos).
• Fixação de objetivos.

FASE DE TRATAMENTO

 ASPETOS MANIPULATIVOS

• Realização de Atividades básicas: alimentação, vestido, asseio pessoal, controlo de esfíncteres, porte, transferências, Recomendações de ajudas técnicas.
• Treino das ABVD.
• Tratamento postural do paciente hemiplégico e realização de transferencias.Terapia funcional membro superior: Exercícios manipulativos, psicomotricidade fina, NESS H200 e mobilizações. 

ASPETOS COGNITIVOS

• Executar os tratamentos prescritos no departamento de Neuropsicología.
• Realização de Estimulação cognitiva mediante a plataforma Neuronup, wii reabilitation, exercícios grafomotores em papel…
• Realização de atividades Instrumentais: Manejo do dinheiro, mobilidade e transporte, orientação topográfica e mapas…

FASE DE ALTA

1. Minimizar o custo das ajudas técnicas e humanas necessárias mediante o estudo da adaptação da casa.
2. Realização de protocolo de cuidados domiciliários.
3. Favorecer a motivação e incentivação do paciente e dos seus cuidadores.
4. Estabelecer unas pautas de manejo do paciente em casa de todos os pontos de vista (transferências, higiene, sexualidade, treino,…).

FUNÇÕES DE ENFERMAGEM

1.- FASE DE AVALIAÇÃO.-

• Revisão dos relatórios fornecidos pela família e/ou remetidos pelos hospitais em referência a Cuidados de Enfermagem.
• Recolha de dados sobre antecedentes familiares e pessoais de interesse e história da doença atual através de uma entrevista.
• Realização de protocolo de Enfermagem ao Ingresso: Tomada de Constantes, ECG, avaliação geral, estado de pele e mucosas, alergias, dieta…
• Avaliação da capacidade de autocuidado.
• Avaliação das atividades instrumentais da Vida diária.

2.- FASE DE TRATAMENTO.-

• Realização de diversas funções, com independência de que o tratamento se desenvolva de maneira hospitalar ou ambulatória:

1. Administração e preparação diária do tratamento farmacológico prescrito.
2. Realização diária de curas e aplicação de tratamentos tópicos.
3. Avaliação da capacidade de autocuidado.
4. Avaliação das atividades instrumentais da Vida diária.
5. Pautar as mudanças posturais de pacientes encamados para evitar a aparição de escaras e/ou tratamento das mesmas e propor a conveniência do uso de colchão antiescaras.
6. Revisão diária do estado da pele e mucosas.
7. Realização de análises Clínicas.
8. Escolha do tipo de dieta junto ao Departamento de Ortofonía.
9. Educação do Controlo de esfíncteres.
10. Manutenção e Acompanhamento da troca de sondas, cânulas e catéteres…
11. Realização de tomada de constantes, glicemias, controlos de Sintrom…
12. Aspiração de excreções e realização de drenagens posturais.

3.- FASE DE ALTA.-

• Realização do Relatório de Enfermagem à alta com as Indicações de autocuidado, Dieta e Tratamento farmacológico a administrar.
• Educação Sanitária ao paciente e familiares: Cuidados de Sondas, administração de Injetáveis, (insulinas, heparinas…), asseio do paciente e cuidado da pele.