1.- FASE DE AVALIAÇÃO.-
– Revisão dos relatórios fornecidos pela família e/ou remetidos pelos hospitais de referência ou outros centros especializados de tratamento.
– Recolha de dados sobre antecedentes familiares e pessoais de interesse e história da doença atual.
– Entrevistas clínicas com os familiares e/ou responsáveis pelo paciente, em caso necessário.
– Avaliação e diagnóstico da existência ou não de alterações na deglutição:
– Exame das funções orofaciais básicas (respiração, sopro, tosse e reflexo de arcada).
– Exame das estruturas faringo-laríngeas (paresia e/ou assimetria facial, desvio lingual, selagem labial, velo palatino, maxilares, articulação temporomandibular e tom muscular).
– Exame da mobilidade orofacial (sobrancelhas, lábios, língua, faces, mandíbula e velo palatino): força, categoria, velocidade, precisão, estabilidade motriz e tom.
– Exame do padrão mastigatório e digestivo: normal ou atípico.
– Exame das fases da deglutição: oral preparatória, oral de transporte, faríngea e esofágica (alterações digestivas, êxtase salivar, aspirações, digestões fracionadas, pausas prolongadas, alterações de voz, tosse frequente, sensação de falta de ar…).
– Exame digestivo adaptado para a criança com paralisia cerebral (sucção, deglutição, mordida e mastigação).
– Método de Exploração Clínica Volume-Viscosidade (MECV-V) para detetar possíveis disfunções na eficácia e segurança da deglutição: bolos alimentares de 3 viscosidades (néctar, líquido e pudim) e 3 volumes crescentes (5, 10 e 20 ml.).
– Monitorização da saturação periférica de oxigénio (pulsioxímetro).
– Diagnosticar o tipo de disfagia (orofaríngea/esofágica, mecânica/funcional).
– Avaliar o tipo de alimentação em função da gravidade da disfagia: alimentação por via oral/ nutrição enteral por sonda nasogástrica ou de gastrostomía.
– Estabelecer o tipo de dieta por via oral: basal, de fácil mastigação e triturada.
– Determinar a consistência dos líquidos em função da quantidade de espessante: néctar, mel e pudim.
– Informar o departamento de enfermagem das dietas dos pacientes com disfagia, após a avaliação ao ingresso.
– Assessorar o pessoal auxiliar sobre as pautas de alimentação a seguir com os pacientes com alterações na deglutição.
– Solicitar a derivação ao especialista ORL para avaliações complementares, em caso necessário.
– Avaliação e diagnóstico da existência ou não de alterações na voz:
– Exame da função vocal: análise acústica da voz mediante programa informático (Multi- Speech), cálculo do cociente de fonação e prova s/z.
– Avaliação dos parâmetros fono-respiratórios: espirometria informatizada, tipo respiratório e cálculo dos diferentes tempos fono-respiratórios (fonatório, expiratório, de apneia, de expiração e de emissão máxima).
– Avaliar o comportamento fonatório geral durante a fala espontânea e a leitura de um texto: postura, coordenação fono-respiratória, ritmo da fala e volume da voz.
– Solicitar, em caso necessário, a derivação ao especialista de ORL para uma exploração anatómica e funcional da laringe.
– Avaliação e diagnóstico da existência ou não de alterações na fala:
– Exame geral da motricidade orofacial e faringo-laringea: simetria facial, sopro, tipo respiratório, mastigação, deglutição, êxtase salivar, praxias orofaciais…
– Exame adaptado da motricidade orofacial e faringo-laríngea para a criança com paralisia cerebral.
– Exame fonoarticulatório por repetição de palavras e frases.
– Registo Fonológico Induzido mediante a apresentação de imagens.
– Exame da inteligibilidade global da fala.
-Avaliação e diagnóstico da existência ou não de alterações na linguagem (oral e escrita) e na comunicação:
– Avaliação da linguagem em crianças na etapa pré-verbal: atenção visual e auditiva, imitação, seguimento de ordens, intenção comunicativa, vocalizações…
– Avaliação da expressão verbal: avaliar a capacidade para repetir, evocar, denominar por confrontação visual, recitar séries automáticas, descrever, conversar e expressar-se espontáneamente.
– Avaliação da compreensão oral: avaliar a capacidade para identificar imagens, seguir ordens simples e complexas e compreender material ideativo complexo.
– Avaliação da leitura: avaliar a capacidade para discriminar letras e palavras escritas, reconhecer palavras escritas, compreender a soletração oral, combinar desenho e palavra e ler orações e parágrafos.
– Avaliação da escritura: avaliar a mecânica da escritura, a transcrição de séries de letras e numéricas, o ditado elementar, a denominação por confrontação escrita, a soletração ditada, orações ditadas e a escritura narrativa.
– Avaliação da entoação melódica e a reprodução rítmica.
– Avaliação da capacidade de cálculo simples e complexo.
– Avaliação das habilidades visuoconstrutivas.
– Diagnosticar transtornos da linguagem (afasia), estabelecendo o tipo de afasia em função da modalidade de linguagem afetada (motora, motora mista, sensorial, anómica, global…).
– Elaboração de relatórios ortofonistas de avaliação em que se informa dos resultados obtidos, do diagnóstico e do plano de tratamento.
2.- FASE DE TRATAMENTO.-
– Estabelecer os objetivos gerais e específicos da intervenção.
– Reabilitação das alterações na deglutição:
– Terapia miofuncional: exercícios ativos e passivos para melhorar a mobilidade, o tom, a potência e a força muscular dos órgãos afetados (lábios, língua, masseteres , palato mole e articulação temporomandibular).
– Estimulação elétrica da musculatura facial e faringo-laríngea.
– Início da ingestão alimentar por via oral em pacientes portadores de sonda de nutrição enteral (nasogástrica ou de gastrostomia).
– Técnicas compensatórias e manobras de deglutição adequadas ao tipo de afetação.
– Modificações na consistência da dieta, no volume do bolo e na viscosidade dos líquidos.
– Acompanhamento das dietas progressivas em pacientes com disfagia: purés finos, purés consistentes, alimentos com textura constante, alimentos com qualquer textura e dieta normal.
– Assistência e/ou supervisão durante as refeições do paciente com disfagia.
– Coordenar com o departamento de enfermagem as dietas dos pacientes com disfagia e informar das modificações nas mesmas.
– Assessoramento a familiares e cuidadores de pacientes com problemas de disfagia que se encontrem em regime ambulatório.
– Reabilitação das alterações da voz:
– Tratamento da respiração: instaurar o tipo respiratório correto, controlar o ar expiratório, aumentar ou diminuir o volume de voz e instaurar uma correta coordenação fono-respiratória.
– Reeducação do controlo postural.
– Melhorar os parâmetros acústicos da voz: tom, timbre, intensidade, melodia, entoação…
– Reabilitação das alterações da fala:
– Tratamento dos processos motores da fala para corrigir o defeito articulatório: coordenação fono-respiratória, postura, tom e força muscular orofacial, ressonância, fonação, articulação e prosódia.
– Reabilitação das alterações da linguagem expressiva e recetiva:
– Tratamento da expressão verbal:
. Transtornos do débito: redução da fala/ gíria logorreica.
. Transtornos fonéticos: corrigir a alteração e deformação dos fonemas, tratar as apraxias orofaciais, readquirir os fonemas afetados e reduzir a disprosódia.
. Transtornos fonológicos: corrigir as transformações das palavras por substituição, omissão ou deslocamento dos fonemas (parafasias).
. Alterações lexicais: atualizar o léxico, corrigir a falta de vocábulo (anómia) e facilitar a procura de palabras.
. Alterações sintáticas: corrigir o agramatismo (“fala telegráfica”) ou o paragramatismo (alterações aleatórias dos elementos de uma frase).
– Tratamento da compreensão oral:
. Transtorno gnósico: melhorar a discriminação dos sons.
. Transtorno psicolinguístico: aceder ao significado das palabras.
. Transtorno acústico-mnésico: facilitar a retenção de informação verbal.
– Reabilitação da linguagem escrita:
– Tratamento dos processos percetivos: discriminação visual e auditiva.
– Tratamento do processador léxico: rota visual e rota fonológica.
– Tratamento do processador sintático: estrutura das frases e signos de pontuação.
– Tratamento do processador sintático: estrutura das frases e signos de pontuação.
– Tratamento da memória a curto prazo e memória de trabalho.
– Elaboração, treino e generalização de Sistemas Alternativos de Comunicação (SAC) para aqueles pacientes com impossibilidade ou importante limitação para se comunicarem com as pessoas da sua envolvente.
– Manejo e assessoramento sobre ajudas técnicas para a comunicação adaptados às limitações específicas do paciente: computadores e tabuleiros de letras, palavras ou imagens.
– Intervenção ortofonista em paralisia cerebral infantil:
. Relaxação da musculatura orofacial.
. Facilitação postural.
. Tratamento da alimentação e controlo da sialorreia.
. Tratamento da articulação da fala.
. Estimulação da linguagem expressiva e recetiva.
3.- FASE DE ALTA.-
3.1. Regime ambulatório:
– Relatórios ortofonistas de alta a regime ambulatório com o objeto de informar sobre a evolução do paciente desde o início do tratamento até ao momento da alta, considerando a opção ou não de continuar com o tratamento ortofonista.
– Elaboração e aplicação de planos específicos de intervenção para reforçar os êxitos adquiridos.
– Assessoramento a familiares e cuidadores de pacientes com disfagia sobre pautas específicas de alimentação.
– Assessoramento a familiares e cuidadores de pacientes com transtornos da linguagem e da comunicação para facilitar a interação verbal e o uso de comunicadores.
3.2. Definitiva:
– Relatórios ortofonistas de alta definitiva em que se reflita a evolução do paciente desde o início do tratamento, os êxitos conseguidos, os défices que ainda podem persistir, a possibilidade de beneficiar ainda de tratamento ortofonista e umas orientações sobre o manejo domiciliário em caso de disfagia ou de transtornos da linguagem e da comunicação.