LES APHASIES

Les aphasies constituent des troubles acquis du langage expressif et/ou réceptif dus à une lésion cérébrale. Sauf exceptions, elles se présentent également avec des altérations de la lecture et de l’écriture. Ce sont des troubles très fréquents chez des personnes ayant vécu un accident cérébrovasculaire et une pathologie méconnue par une grande partie de la société actuelle.

L’aphasie est probablement la séquelle ou la limitation la plus sévère, du point de vue personnel, social et économique, causée par une lésion cérébrale. Par conséquent, l’adaptation à une perte brusque des capacités linguistiques implique de nombreux ajustements émotionnels et cognitifs, puisque les personnes canalisent leur pensée et communiquent avec leur environnement grâce au langage.

Ainsi donc, la réhabilitation de l’aphasie doit répondre aux objectifs d’augmenter les capacités linguistiques du patient et, en même temps, l’aider à affronter sa nouvelle situation en lui redonnant confiance. Plus le traitement est commencé tôt et plus les sessions sont fréquentes, plus la récupération sera importante, surtout pendant le premier mois après la lésion et au cours de six mois suivants. Par après, le taux d’évolution décroit, même si elle ne cesse pas.

Il est cependant difficile de prédire avec exactitude l’effet de la réhabilitation dû à la grande magnitude de facteurs qui interviennent, aussi bien ceux relatifs à la lésion (type, localisation, étiologie, taille,…) que ceux inhérents au patient (âge, dominance manuelle, sexe,…). Il existe également d’autres facteurs pouvant favoriser le traitement comme le niveau intellectuel et éducatif préalable, le niveau de langage, la santé générale et la motivation vers la récupération, entre autres.

Il peut également y avoir d’autres facteurs associés qui rendraient la récupération plus difficile comme les altérations du niveau de conscience, les déficits sensoriels et moteurs, l’épilepsie ou la dépression. L’anosognosie ou le fait que le patient méconnaisse qu’il présente des troubles implique un obstacle important qui rend la réhabilitation non-viable. Il faut donc la surmonter avant d’accéder à la réhabilitation. Les patients atteint d’anosognosie ne perçoivent pas qu’ils présentent des difficultés pour s’expriment ou pour comprendre ce qui leur est dit, ils emploient donc des mots « bizarres » de manière totalement naturelle et peuvent s’étonner si l’autre personne ne les comprend pas.

Il existe des types cliniques d’aphasie distincts, selon la prédominance des altérations sur l’un ou l’autre des aspects du langage (expression, compréhension, répétition et dénomination) et les mécanismes linguistiques conservés.

1. Aphasie globale ou totale :c’est la forme la plus grave d’aphasie provoquée par une destruction massive des zones du langage. Elle se caractérise par une affectation sévère de l’expression et de la compréhension verbale. Le patient présente fréquemment un mutisme ou émet toujours le même mot (stéréotypie). La répétition est nulle. Les patients atteints de ce type d’aphasie peuvent présenter une attitude de désintérêt envers leur entourage et sans intention communicative, et en arriver à regarder avec étonnement les personnes qui essaient d’interagir avec eux. Ils ne peuvent ni parler ni comprendre, ils restent inexpressifs et étrangers à ce qui se passe à côté d’eux.

Lorsque la compréhension s’améliore, mais sans toutefois atteindre les niveaux propres d’une aphasie de Broca, on utilise le qualificatif d’ aphasie motrice mixte. Dans ce cas, le patient ne peut s’exprimer ou le fait en s’efforçant, pouvant réussir à réciter l’une ou l’autre série temporelle (jours de la semaine, mois de l’année,…) ou numérique de base, ainsi que comprendre des mots familiers et des expressions quotidiennes comme les saluts.

1. Aphasie motrice ou de Broca : elle se caractérise par une expression verbale non fluide et diminuée, des efforts pour parler, émettre des phrases réduites, une altération de la prosodie et une suppression de liens grammaticaux (agrammatisme). La capacité de répétition est altérée, ainsi que l’évocation de noms d’objets ou de figures (anomie). La compréhension du langage parlé est toujours meilleure que la production, pouvant présenter quelques difficultés pour comprendre les relations syntaxiques plus élaborées. Par exemple, le patient peut dire certains mots et comprend la majorité des choses qui lui sont dites. L’écriture et la lecture sont généralement défectueuses, avec de nombreuses erreurs dans l’orthographe et des omissions de lettres.
2. Aphasie sensorielle ou de Wernicke : se caractérise par une prédominance des troubles de compréhension, l’articulation et le flux étant normaux dans la majorité des cas. L’expression verbale est généralement augmentée, avec un certain degré d’excitation et une méconnaissance du défaut de la part du patient. Même si la production orale s’effectue sans effort, avec une bonne articulation et prosodie, les vocables inintelligibles (transformations aphasiques ou paraphasies) conduisant à un langage difficile à comprendre et à un contenu vide prédominent. Dans les cas où il n’y a pas d’expression excessive (logorrhée), le manque de vocables est mis en évidence (anomie). La capacité de répétition et la dénomination sont également affectées. Le trouble de la compréhension est le plus significatif, bien qu’avec une intensité variable selon la gravité de la lésion. Par exemple, le patient comprend très mal ce qui lui est dit et, même s’il peut s’exprimer, il est difficile de le comprendre dû au fait qu’il emploie des mots « bizarres » ou inadéquats, comme une langue étrangère, il est donc difficile de maintenir une conversation. La lecture et l’écriture sont également altérées. Bien qu’ils soient capables d’écrire, ces patients s’expriment à l’écrit comme à l’oral, leur écriture est donc généralement difficile à comprendre.
3. Aphasie de conduite :se caractérise par un langage expressif fluide, avec une certaine anomie et des paraphasies, ainsi qu’une capacité de répétition altérée. Les patients peuvent présenter des difficultés pour comprendre du matériel plus complexe. Dans ce cas, les patients peuvent parler et comprendre avec une normalité relative, mais ils doivent effectuer quelques pauses en parlant parce qu’ils ne trouvent pas le mot adéquat ou parce qu’ils le remplacent par un autre qui ne lui correspond pas, présentant de plus grandes difficultés lors de la répétition. La lecture se voit elle aussi affectée, tandis que les graphismes d’écriture sont préservés, mais avec de nombreuses erreurs pendant la dictée et de manière spontanée.
4. Aphasie anomique ou nominale :se caractérise par un langage expressif fluide, avec une articulation et une structure normale, mais avec une difficulté dans l’évocation de mots (anomie). Lors de l’expression verbale, des circonlocutions (description d’un mot dont le patient ne peut pas se souvenir) et des mots généraux (il emploie le même mot pour communiquer) peuvent apparaître. Le déficit anomique peut également apparaître uniquement dans le langage spontané, nommer une image est quasiment normal. Par exemple, ces patients ont la sensation de savoir ce qu’ils veulent dire ou d’ « avoir le mot sur le bout de la langue », mais ils n’arrivent pas à le dire, ils expliquent donc les caractéristiques ou l’utilité de l’objet qu’ils tentent de nommer. Bien que la compréhension soit préservée, ils peuvent présenter des difficultés dans les tâches les plus élaborées. Lors de la lecture et de l’écriture, quelques erreurs peuvent apparaître, la difficulté pour trouver le mot adéquat au moment d’écrire est le plus manifeste.
5. Aphasie motrice transcorticale : se caractérise par un langage expressif spontané très réduit (non fluide). L’expression se fait en s’efforçant, elle est lente et brève. La dénomination d’images est altérée, tandis que la capacité de répétition est quant à elle meilleure. La compréhension peut être relativement préservée. Ces patients parlent très peu et doivent faire des efforts, mais ils répètent beaucoup mieux. Ils peuvent également présenter une expression écrite réduite, tandis que la lecture orale et la compréhension à la lecture sont préservées, même si elles peuvent être dissociées, c’est-à-dire que généralement, ils ne comprennent pas ce qu’ils lisent. Si les symptômes s’améliorent, cette aphasie peut évoluer en aphasie anomique.
6. Aphasie sensorielle transcorticale :se caractérise par une dissociation entre une bonne capacité de répétition et un défaut dans la compréhension de mots que le patient peut répéter, c’est-à-dire, les patients ne comprennent pas ce qu’ils répètent. L’expression verbale est fluide, en forme de jargon et avec une prédominance de l’écholalie (répétition des mots entendus). La compréhension orale est généralement très affectée. Ces patients peuvent parfaitement répéter, mais ils ne sont pas capables de comprendre ce qu’ils répètent. La capacité de lecture peut être affectée à différents degré et la compréhension écrite est généralement très altérée. L’expression écrite apparaît également en forme de jargon difficile de comprendre, c’est-à-dire que les patients écrivent comme ils parlent.
7. Aphasie transcorticale mixte : se caractérise par la préservation de la répétition et une affectation grave de l’expression et de la compréhension. L’expression verbale se réduit à des écholalies et il n’y a pas de capacité pour dénommer des images. Dans ce cas, les patients ne peuvent pas s’exprimer, ni comprendre correctement, mais ils peuvent répéter, réciter, compléter des mots et des phrases… Aussi bien la lecture que l’écriture et la compréhension à la lecture se trouvent très affectées.

Les différents types cliniques d’aphasies décrits sont les plus fréquents et peuvent évoluer en cours de traitement, passant de symptômes à d’autres de moindre gravité en fonction de l’amélioration obtenue.

LES DYSARTHRIES

La parole est un des comportements les plus complexes développés par les être humains. Pour que la production orale se réalise normalement, un contrôle adéquat de la respiration, de la musculature du larynx, du pharynx, du palais, de la langue et des lèvres est nécessaire.

La dysarthrie peut être définie comme une altération de l’articulation de la parole due à des lésions dans le système nerveux central, ainsi qu’à des maladies des nerfs ou des muscles responsables de la parole.

Ces altérations dans l’articulation se manifestent par des omissions, des remplacements, des additions ou des distorsions de quelques-uns ou plusieurs sons, affectant l’intelligibilité de l’expression verbale. De plus, à ces altérations s’ajoute la difficulté pour bouger les organes buccaux lors d’une quelconque activité comme sucer ou souffler. Le cas le plus extrême et le plus grave de la dysarthrie serait l’anarthrie ou l’impossibilité d’articuler correctement les sons (phonèmes).

L’évaluation de la dysarthrie doit être minutieuse car des symptômes similaires peuvent provenir de troubles très distincts, en plus d’inclure aussi bien l’évaluation de la parole que l’altération des muscles impliqués dans la respiration, le larynx, le voile du palais, la langue, les lèvres et la mandibule. Chez les patients atteints de dysarthrie, les mouvements des muscles de la parole peuvent être altérés en matière de force, de direction, d’amplitude, de temps ou de résistance.

La dysarthrie peut causer la paralysie, la faiblesse et l’incoordination de la musculature orale. Six types de dysarthrie différents peuvent être identifiés en fonction de la localisation de la lésion dans différentes zones du Système nerveux central :

1. Dysarthrie flasque : est due à une lésion dans les neurones des nerfs crâniens ou de la moelle épinière causée par des infections, des accidents cérébrovasculaires, des processus dégénératifs ou des maladies congénitales. Les nerfs crâniens ou spinaux peuvent également être affectés par des traumatismes, des tumeurs, des toxines, des processus inflammatoires et des maladies auto-immunes, de carence ou métaboliques. La lésion de l’un des composants de cette unité motrice inférieure implique l’altération du mouvement volontaire, automatique et réflexe, produisant une flaccidité et une paralysie avec la diminution de réflexes musculaires, une atrophie des fibres musculaires, une faiblesse en exerçant la musculature oculaire et du cou, une possible altération de la respiration, une affectation de la langue et des mouvement du palais, une diminution du réflexe de nausées, des difficultés pour déglutir, une faiblesse des cordes vocales, du palais et du larynx, une voix rauque et peu intense, une hypernasalité et une articulation distorsionnée des consonnes.
2. Dysarthrie spasmodique :est due à une lésion dans les voies d’activation directe ou indirecte du cortex au tronc cérébral et à la moelle épinière, qui peut être causée par des accidents cérébrovasculaires, des traumatismes crâniens, une sclérose en plaques, une encéphalite, des tumeurs étendues ou maladies dégénératives. Les lésions de ces neurones moteurs supérieurs provoquent une faiblesse et une spasticité d’un côté du corps, dans les muscles distaux des extrémités, la langue et les lèvres, une résistance au mouvement passif d’un groupe musculaire, des réflexes d’étirement musculaire exagérés, une présence de réflexes pathologiques comme lever le gros doigt du pied en séparant le reste des doigts en stimulant la plante du pied (signe de Babinski), une affectation de la respiration et de la phonation, avec un ton bas et monotone et une voix rauque, des difficultés dans l’articulation et une lenteur dans la parole, une production de phrases courtes avec des interruptions de tons ou de la respiration et une altération du contrôle émotionnel avec un début soudain de pleur ou de rire excessif et sans aucune raison.
3. Dysarthrie ataxique :est due à des lésions dans le cervelet, organe qui régule la force, la vitesse, la durée et la direction des mouvements occasionnés dans d’autres systèmes moteurs, occasionnant une hypotonie des muscles affectés, une altération de la direction, une durée et une intensité des mouvements, en plus d’être lents et avec une force inappropriée, possible irrégularité des mouvements oculaires, une affectation de la phonation avec une voix rauque, monotone, et avec peu de variations dans l’intensité, des distorsions dans l’articulation de la parole et des altérations de la prosodie par emphase dans des syllabes déterminées.
4. Dysarthrie due à des lésions dans le système extra-pyramidal :constitué par les noyaux gris sous-corticaux et responsable de réguler le tonus musculaire nécessaire pour maintenir une posture ou la changer, il organise les mouvements associés à la marche et facilite l’automatisme dans les actes volontaires qui demandent de l’adresse. Les lésions dans le système extra-pyramidal peuvent occasionner deux types de dysarthrie : 1) Hypocinétique : caractérisée par des mouvements lents, limités et rigides, des mouvements répétitifs dans les muscles de la parole, une voix faible, une articulation défectueuse et un manque d’inflexion, des phrases courtes, un manque de flexibilité et de contrôle des muscles laryngés, monotonie tonale, et une variabilité dans le rythme articulatoire (maladie de Parkinson) et 2) Hypercinétique : caractérisée par la possible affectation de manière successive ou simultanée de toutes les fonctions motrices de base (respiration, phonation, résonance et articulation), il est impossible de prédire son apparition dans le temps. Parmi les troubles les plus importants, nous trouvons :

• Chorée : maladie du système nerveux caractérisée par des mouvements involontaires et des irrégularités, lents ou rapides, d’un ou plusieurs muscles. Le tonus musculaire est bas et il existe des troubles de la coordination. Ces patients présentent des altérations de la parole, une distorsion des voyelles, un emploi de phrases courtes, une production orale irrégulière et une affectation de la prosodie.
• Athétose : il s’agit d’un trouble neurologique caractérisé par des mouvements involontaires et lents dans l’articulation, de fréquents problèmes respiratoires et de phonation, une voix rauque, un langage distorsionné et un ton monotone.
• Tremblement : est une forme rythmique de mouvement anormal qui provoque parfois des interruptions dans l’émission de la voix.
• Dystonie : il s’agit d’un mouvement involontaire anormal, lent et soutenu qui provoque des altérations dans la prosodie, une diminution dans la hauteur du ton, des inspirations audibles et un tremblement de la voix.

5. Dysarthrie mixte : cette forme de dysarthrie est la plus complexe, la dysfonction de la parole est le résultat de la combinaison des caractéristiques propres des systèmes moteurs impliqués, comme dans le cas de tumeurs, d’inflammations, de traumatismes, d’accidents cérébrovasculaires, de maladies dégénératives ou démyélinisantes.

Le traitement orthophonique tâchera de corriger les défauts dans la production articulatoire des mots, que cela soit par omission, par remplacement ou déformation des sons, pour améliorer l’articulation de la parole, ainsi que de modifier les symptômes qui influencent de manière significative aussi bien en ce qui concerne l’intelligibilité de la parole que la facilité communicative de la personne.

Le traitement orthophonique tâchera de corriger les défauts dans la production articulatoire des mots, que cela soit par omission, par remplacement ou déformation des sons, pour améliorer l’articulation de la parole, ainsi que de modifier les symptômes qui influencent de manière significative aussi bien en ce qui concerne l’intelligibilité de la parole que la facilité communicative de la personne.  

LES DYSPHONIES

La voix est un son produit par le larynx à partir de l’air pulmonaire expiré qui est ensuite amplifié et renforcé par les cavités de résonance (pharynx, cavité nasale, cavité buccale et lèvres). De plus, la voix ne reflète pas seulement, elle est aussi influencée par les différents états d’âme de la personne, de sa personnalité, sa santé, etc.

Le cerveau gouverne la mise en marche de l’instrument vocal et dirige l’exécution de l’activité musculaire impliquée (cage thoracique, poumons, cordes vocales et organes résonateurs).

La dysphonie est l’altération de quelques-unes des qualités acoustiques de la voix (intensité, ton, timbre et durée) due à un trouble organique ou à un emploi inadéquat de la voix (fonctionnel), pouvant être permanente ou transitoire. Par conséquent, l’aphonie sera la perte totale de la voix.

L’étiologie des altérations de la voix peut être organique, physiologique, psychologique et environnemental. Il existe des facteurs qui déterminent l’apparition de ces altérations ou qui les maintiennent, et qui les aggravent même tels que les maladies de l’appareil respiratoire (laryngites, bronchites chroniques, asthme, végétations,…), des malformations laryngées, des interventions chirurgicales, un traumatisme laryngé, une utilisation respiratoire et vocale inadéquate, des caractéristiques comportementales, l’environnement familial et social ainsi que les altérations de l’audition, entre autres.

Déterminer l’origine et le degré de pathologie d’une voix n’est pas toujours simple, puisque les facteurs qui influencent directement cette estimation (circonstances affectives et émotionnelles, facteurs culturels, âge, sexe, exigences professionnelles, auto-évaluation de la propre voix,…) sont multiples. Ainsi donc, pour diagnostiquer avec précision la pathologie vocale, il est nécessaire de réaliser une étude exhaustive et minutieuse dans laquelle on inclut, en plus des données relatives aux antécédents familiaux et personnels, ainsi que l’histoire de la maladie, une exploration organique du pharynx, du larynx et des cavités de résonance, une exploration fonctionnelle de l’attitude posturale, la coordination phono-respiratoire, le débit de voix et le temps maximal de phonation et d’expiration, une exploration fonctionnelle laryngée à l’aide du laryngostroboscope ou fibroscope et une analyse acoustique de la voix de la fréquence fondamentale, extension du ton, intensité et phonétogramme.

Les dysphonies peuvent être classées en fonction de trois critères :

1. Quantitatif

• Aphonie : perte totale de la voix.
• Dysphonie :altération de la voix dans n’importe laquelle de ses qualités.

2. Localisation

• Laryngophonies : ce sont des dysphonies localisées dans le larynx et qui provoquent une mauvaise position (ton inadéquat), un enrouement vocal (voix très forte, sans timbre et trop grave), une laryngite fonctionnelle (processus inflammatoires dus à un abus prolongé de la voix criée) et phonasténie ou fatigue vocale (voix faible, peu profonde et sans timbre).
• Rhinophonies :ce sont des altérations de la résonance ou de la nasalisation de la phonation. Elles peuvent être :

. Rhinophonies ouvertes : l’air s’échappe par le nez pendant la phonation.

. Rhinophonies fermées : une obstruction nasale qui empêche le passage de l’air par les fosses nasales.

3. Étiologie

• Dysphonies organiques : produites par des lésions dans les organes de la phonation dues à des causes congénitales (lésions cérébrales, malformations, paralysies, facteurs endocriniens,…), inflammatoires (laryngites aiguë et chronique) et traumatiques (lésions par blessures, brûlures, radiothérapies, interventions chirurgicales,…).
• Dysphonies fonctionnelles :produites par une altération de l’attitude vocale qui peut se compliquer avec des lésions organiques du larynx provoquées par l’effort vocal (nodules) ou par des altérations organiques transitoires (laryngites). La laryngite aiguë, les traumatismes et les allergies ainsi que les facteurs psychologiques, les maladies systémiques, etc. sont des facteurs de déclenchement. L’obligation de parler ou de chanter, les caractéristiques psychologiques personnelles, la consommation de tabac et d’alcool, les affections otorhinolaryngologiques chroniques, un mauvais contrôle audiophonatoire, une technique vocale défectueuse, une exposition à des bruits excessifs, la poussière, les vapeurs irritantes, etc. sont des facteurs favorisant leur apparition.

Selon l’altération de l’attitude vocale et la manière dont le patient la compense, deux types de dysphonie fonctionnelle peuvent être distingués :

. Hypercinétiques ou hypertoniques : tension excessive des cordes vocales pendant la phonation, avec comportement d’effort.

. Hypocinétiques ou hypotoniques : les cordes vocales ne se ferment pas totalement par manque de tension musculaire, avec compensation des structures adjacentes.

Dans le cas des dysphonies fonctionnelles, un comportement d’effort vocal peut donner lieu à une altération laryngée objective, c’est ce qui est connu sous le nom de laryngopathies fonctionnelles, altérations de la muqueuse du pli vocal produites par un comportement vocal défectueux, provoquant la formation de nodules et de polypes.

En général, les dysphonies organiques sont traitées par chirurgie et, ensuite, par réhabilitation, tandis que les fonctionnelles ont une intervention orthophonique même si, selon les cas, elles peuvent demander une chirurgie ou des médicaments.

L’intervention orthophonique des altérations de la voix cherche à rétablir la posture adéquate et la mécanique respiratoire correcte, à réduire la tension musculaire et à éliminer les efforts laryngiens, ainsi qu’à adapter les cavités de résonance au son émis par le larynx.

Au début de la rééducation vocale, selon les cas, il convient de donner une information détaillée au patient sur une hygiène vocale correcte afin de diminuer les agressions vocales et d’exercer une prévention active en conseillant de réduire les habitudes toxiques et les facteurs prédisposant (atmosphères sèches, froides ou très chaudes, changements brusques de la température environnante,…), ne pas utiliser la voix de manière prolongée, traiter adéquatement les altérations et les infections des voies respiratoires supérieures, maintenir un rythme de vie le plus sain possible, employer la voix à un volume modéré, etc.

La rééducation vocale consiste à rétablir une attitude posturale adéquate pour obtenir la meilleure voix tout en faisant le moins d’effort possible, en effectuant des exercices de relaxation pour réduire la tension musculaire, en faisant des exercices respiratoires visant à allonger la phonation, à réguler l’air expiré, à augmenter ou diminuer le volume de la voix et à respirer correctement, ainsi qu’à rétablir les qualités du son qui se trouvent altérées (intensité, durée, ton et timbre).