Estimulación magnética en Afasia

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ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA EN AFASIA

1.-  INTRODUCCION
Después de sufrir un ictus, ya desde la fase aguda postlesional, se genera una reorganización de las redes neuronales que no han sido afectadas, de modo que las neuronas sanas pueden “aprender” funciones de las neuronas dañadas y sustituir a éstas, dando lugar a la neuroplasticidad o plasticidad neuronal. La neuroplasticidad o plasticidad neuronal es la facultad del tejido nervioso para autorreorganizarse.

Dicho fenómeno (Neuroplasticidad) está condicionado por factores genéticos, edad del paciente, grado de dependencia previo al evento lesivo, la precocidad con la que se inicie la neurorrehabilitación, apoyo sociofamiliar, complicaciones intercurrentes, así como por la localización, intensidad, naturaleza y extensión de esa lesión cerebral.

 La mayoría de los síntomas después del accidente cerebrovascular no se deben solo a la lesión en sí, sino a la hiperactividad registrada en el hemisferio intacto hacia el lesionado, que queda inhibido.

 Por otro lado, la EMT (La Estimulación Magnética Transcraneal) acelera los mecanismos de neuroplasticidad reorganizando con celeridad las conexiones cerebrales, lo cual conlleva una mayor eficiencia de las redes neuronales del área afectada.

 La EMT repetitiva (EMTr) de baja frecuencia (≤ 1 Hz) aplicada sobre el hemisferio sano disminuye la activación cortical difusa, posterior a un ictus, de las áreas motoras primaria y secundaria de ambos hemisferios cerebrales, activando el área cortical lesionada que había sido inhibida y favoreciendo su excitabilidad y recuperación motora. Sin embargo, la EMTr de baja frecuencia frecuencias (≥ 5 Hz) incrementa la excitabilidad cortical y puede ser aplicada para producir una estimulación neuronal de la corteza cerebral del hemisferio lesionado. Es decir, la EMT acelera los mecanismos de neuroplasticidad reorganizando con celeridad las conexiones cerebrales, lo cual conlleva una mayor eficiencia de las redes neuronales del área afectada.

 La EMTr de baja frecuencia (≤ 1 Hz) aplicada sobre el hemisferio sano disminuye la activación cortical difusa, posterior a un ictus, de las áreas motoras primaria y secundaria de ambos hemisferios cerebrales, activando el área cortical lesionada que había sido inhibida y favoreciendo su excitabilidad y recuperación motora. Sin embargo, la EMTr de baja frecuencia frecuencias (≥ 5 Hz) incrementa la excitabilidad cortical y puede ser aplicada para producir una estimulación neuronal de la corteza cerebral del hemisferio lesionado. Es decir, la EMT acelera los mecanismos de neuroplasticidad reorganizando con celeridad las conexiones cerebrales, lo cual conlleva una mayor eficiencia de las redes neuronales del área afectada.

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Esquema iconográfico de un corte coronal de un cerebro humano.Modalidades de EMTr para promover la neuroplasticidad, y por ende, la rehabilitación más precoz del paciente con un ictus. EMTr a baja frecuencia (≤ 1Hz) en el hemisferio cerebral sano, contralateral a una lesión vascular corticosubcortical (zona sombreada más oscura con rayas horizontales), para disminuir la inhibición recíproca ejercida sobre el hemisferio afecto (a). EMTr a alta frecuencia (≥ 5Hz) en el hemisferio ipsilateral a la lesión, para estimular la actividad neuronal y favorecer la reorganización de las redes interneuronales (b). Modificada de Edwardson MA, et al., 2013.

La EMT ha pasado a ser considerada una realidad terapéutica en enfermedades neurodegenerativas, psiquiátricas, neurológicas y de otras especialidades clínicas ya que confiere efectos neuroprotectores incidiendo favorablemente en la modulación de la neuroplasticidad, ayudando así al cerebro en su capacidad para renovar y/o reconectar circuitos neuronales y, con ello, adquirir nuevas habilidades y destrezas.

 La EMT en el ictus puede usarse también como técnica de terapia regenerativa.

En cuanto a sus efectos terapéuticos en el paciente con ictus, la EMT puede focalizarse hacia la mejora de la neuroplasticidad, y con ello a cada uno de los síntomas asociados al ictus (recuperación motora, trastornos del lenguaje y la deglución, depresión y dificultades perceptivas y cognitivas)

La base de esta terapia neurorrehabilitadora se fundamenta en que el cerebro es una entidad dinámica adaptable a los cambios ambientales tanto internos como externos.

 La EMT es una técnica que nos permite actuar de forma positiva sobre estos cambios neuronales de un modo seguro y no invasivo, siempre que sea implementada por un equipo médico con experiencia: La intensidad del pulso electromagnético en la aplicación de la EMT es una medida individual y específica para cada paciente, con lo que han de seguirse las guías y los protocolos y existe variabilidad dependiendo del Equipo Médico y terapéutico que lo aplique.

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Equipo de EMT.

2. – QUÉ ES LA AFASIA?

La afasia consiste en un trastorno en la capacidad de expresión y/o comprensión del lenguaje, generalmente a raíz de una lesión en la región perisilviana del hemisferio cerebral izquierdo.

En resumen, la afasia es una alteración adquirida en la capacidad para emitir y/o comprender el lenguaje, tanto oral y escrito, como gestual.

 El lenguaje es el vehículo del pensamiento. Las afasias involucran casi siempre trastornos de las otras funciones del lenguaje escrito (agrafia) y de la lectura (alexia).

 La clínica de los pacientes afásicos, dependerá de la localización y el tamaño de la lesión cerebral, así como de la capacidad cerebral de las neuronas sanas para asumir las funciones de las lesionadas (lo que se denomina plasticidad neuronal o neuroplasticidad)

 En ocasiones, después del evento lesivo, los cambios organizativos de la actividad cerebral interneuronal de la zona afectada y las regiones sanas circundantes, permiten recuperar la capacidad del lenguaje. Por ello, Cuando los enfermos que sufren afasia superan el período agudo de convalecencia y se encuentran estabilizados, deben recibir un tratamiento logopédico como ayuda para alcanzar este objetivo

 La etiología de la afasia es variada: un ictus o infarto cerebral (es la causa más frecuente), un traumatismo cráneo-encefálico, una infección del encéfalo, una neoplasia cerebral, las demencias, etc…

 Los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo tienen funciones distintas con respecto al lenguaje, el izquierdo está más especializado en los aspectos léxico y sintáctico, y el derecho en los aspectos prosódicos o “emocionales” del lenguaje.

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Vías funcionales implicadas en la comprensión, repetición y expresión del lenguaje escrito, gestual y oral, según el modelo de Wernicke-Geschwind.

3- ¿QUÉ ES LA ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL (EMT)?

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Inducción electromagnética. Esquema de la aplicación de la EMT

La EMT es una forma no invasiva de estimulación de la corteza cerebral, y representa una herramienta técnica que amplía el abanico de posibilidades de estudio e investigación en el campo de las neurociencias, así como en el tratamiento de diversas enfermedades y trastornos neuropsiquiátricos. Permite la estimulación segura, indolora e incruenta del tejido nervioso (corteza cerebral, médula espinal, vías motoras centrales y nervios periféricos), así como regular de forma controlada la actividad cerebral

Fundamentos:

La EMT se basa en el principio de inducción electromagnética, descubierto por Michael Faraday en 1831. Una corriente eléctrica pasa a través de una bobina de hilo de cobre encapsulada en una carcasa de plástico, situada sobre la cabeza del paciente. En el momento en que un pulso de corriente pasa a través de la bobina de estimulación, se genera un campo magnético que pasa a través del cuero cabelludo y la calota craneal sin atenuarse. Este campo magnético variable en el tiempo induce una corriente eléctrica en el tejido neuronal del cerebro, cuyo volumen depende de la forma, tamaño, tipo y orientación de la bobina, la fuerza (intensidad) del campo magnético y la frecuencia y la duración de los pulsos magnéticos producidos. De este modo, la EMT podría considerarse como una forma de estimulación eléctrica no invasiva, sin electrodos, por inducción electromagnética

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Sesión de EMT en una paciente con una bobina en forma de 8

Esta corriente eléctrica actúa sobre las células cerebrales (neuronas) inhibiendo o estimulando sus efectos.

Desde la perspectiva terapéutica, existen una gran cantidad de estudios que demuestran que la Estimulación Magnética Transcraneal, es efectiva y además puede ser considerada segura, siempre y cuando se utilice por un equipo médico cualificado y se cumplan las guías seguridad

 4- APLICACIONES TERAPÉUTICAS Y USO ACTUAL DE LA EMT:

 La EMT por ser una técnica no invasiva, bien tolerada y con escasas contraindicaciones, se ha convertido en una terapia “puntera”, de vanguardia, en diversos trastornos tanto psiquiátricos como neurológicos (especialmente en pacientes con patología cerebrovascular), y está aprobada por la Food and Drug Administration de Estados Unidos como tratamiento de elección cuando el paciente presenta una depresión mayor refractaria al tratamiento farmacológico convencional.

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EMT con visualización y localización del área cerebral lesionada en tiempo real.

Sus aplicaciones son múltiples y cada vez más amplias, gracias a los trabajos de investigación que están surgiendo cada año:

Afasia: La afasia, en sus diferentes modalidades, es una consecuencia común del ictus, sobre todo del hemisferio izquierdo, caracterizada por trastornos en el habla, la comprensión, la lectura y la escritura. El tratamiento mediante EMT resulta más eficaz, en base a la literatura científica publicada, en pacientes con afasia motora (no fluente) o en aquellas afasias globales de predominio motor.

Varios trabajos han contribuido a corroborar que la estimulación por sí sola mejora los trastornos del lenguaje tanto en la identificación de imágenes como en el lenguaje espontáneo, y en los tests de repetición, nominación y comprensión.

 Disfagia orofaríngea: Aunque su incidencia es del 50% en los pacientes con ictus, la disfagia orofaríngea se encuentra infraestimada e infradiagnosticada, constituyendo una causa de desnutrición y de neumonía broncoaspirativa, que incrementa la tasa mortalidad en estos pacientes (20-30% de las muertes postictus).

 La disfagia orofaríngea produce dos tipos de complicaciones: alteraciones en la eficacia de la deglución (lo que causa malnutrición o deshidratación) e inseguridad al deglutir (que puede llegar a producir neumonía por aspiración). La disfagia tras un ictus es consecuencia del daño producido en la corteza motora dominante.

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Símil gráfico de una paciente afásica en proceso de recuperación.

5.- ESQUEMA DE TRATAMIENTO

 Antes de iniciar la primera sesión de EMTR, se lleva a cabo una visita médica para comprobar que el paciente no presenta ninguna contraindicación y que el paciente está en condiciones de colaborar en el tratamiento. También se realiza una valoración logopédica antes y después del tratamiento, así como visitas de seguimiento posteriores, para evaluar la respuesta a este tipo de terapia neurorrehabilitadora combinada.

PLAN DE TRATAMIENTO AFASIA: El protocolo de tratamiento de la afasia que se realiza en la Clínica San Vicente está basado en el protocolo desarrollado por el Berenson-Allen Center for Noninvasive Brain Stimulation (CNBS) at Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, el cual tiene como base de sustentación científica los diferentes trabajos de investigación llevados a cabo fundamentalmente por Margaret Naeser y sus colaboradores.

 Consiste en 10 sesiones de EMTr (una sesión diaria durante los 10 días laborables de dos semanas) de 20 minutos seguidas de tratamiento logopédico intensivo (2 horas diarias aproximadamente).

 PLAN DE TRATAMIENTO DISFAGIA: La aplicación de la estimulación se realiza 10 minutos al día durante 2 semanas, sobre la corteza motora contralesional, habiéndose demostrado la mejoría de la deglución y la disminución en el riesgo de aspiración tras el tratamiento.

 6.- EFECTOS SECUNDARIOS

 La EMT es una técnica segura siempre que se sigan las guías de seguridad. Algunos pacientes sometidos a esta estimulación cortical pueden experimentar efectos secundarios tras su aplicación, que pudieren considerarse como leves y pasajeros, tal y como dolores a nivel cefálico o cervical; y que en la infrecuente situación de persistencia, se mitigan mediante la toma de analgésicos comunes.

 Por otro lado el riesgo de sufrir crisis epilépticas durante la EMT es muy bajo y no se ha demostrado que la EMT incremente el riesgo de desarrollar crisis epilépticas, en pacientes epilépticos controlados, una vez finalizada la sesión de estimulación.

 7.- CONTRAINDICACIONES

 Las principales contraindicaciones relativas que la EMT tiene son: mujeres en periodo de gestación y niños menores de seis años

 En cuanto a las contraindicaciones absolutas se encuentran las siguientes: pacientes con marcapasos, electrodos de estimulación cerebral profunda, dispositivos electrónicos corporales (bombas de infusión medicamentosa) o elementos metálicos intracraneales (placas metálicas, alambres, tornillos, válvulas cardíacas o de derivación ventrículo-peritoneal, implantes cocleares, etc.). Tampoco se debe realizar el tratamiento en pacientes que presenten una epilepsia no controlada. Previo inicio del tratamiento un médico evaluará cada caso de forma individualizada, para descartar la presencia de alguna contraindicación.

Símil gráfico de precaución ante contraindicaciones terapéuticas.

Símil gráfico de precaución ante contraindicaciones terapéuticas.

8.- CONCLUSIONES

  • La EMT ha demostrado ser una aliada técnica de vanguardia, segura y efectiva para tratar los déficits que pueden originarse después de sufrir un ictus, así como resultar ser en términos de seguridad, inocua para el paciente. Igualmente, la EMT ha resultado ser especialmente valiosa en ayudar a promover la regeneración cerebral por el mecanismo de neuroplasticidad.
  • Los pulsos electromagnéticos excitatorios e inhibitorios aplicados en el hemisferio cerebral ipsilateral o contralateral a la lesión, así como a nivel del área transcallosa para modular la comunicación entre ambos hemisferios cerebrales (según el efecto que se desee producir), nos brindan la posibilidad de optimizar la actividad cerebral funcional, al inducir cambios en la conectividad interhemisférica, así como conseguir una recuperación del área cerebral dañada en un tiempo menor.
  • Los diferentes estudios llevados a cabo en el campo de la EMT, han constatado la mejoría de los trastornos motores, la afasia, la espasticidad, la disfagia orofaríngea y las dificultades perceptivas y cognitivas que aparecen en los pacientes con un ictus.
Símil gráfico de las conclusiones actuales a considerar de la EMT.

Símil gráfico de las conclusiones actuales a considerar de la EMT.

9.- BIBLIOGRAFIA