Magnetstimulation bei Aphasie

  • Estimulación magnética en afasia. Clínica San Vicente

MAGNETSTIMULATION BEI APHASIE

1.-  EINFÜHRUNG

Nach einem Iktus und bereits in der akuten Phase direkt nach der Hirnschädigung findet eine Umstellung der unversehrt gebliebenen neuronalen Netze statt. Dabei können die gesunden Neuronen die Funktionen der beschädigten Neuronen “erlernen” und diese ersetzen. Die Fähigkeit des Nervengewebes, sich selbst neu zu organisieren, bezeichnet man als neuronale Plastizität oder Neuroplastizität.

Dieses Phänomen (Neuroplastizität) hängt von zahlreichen Faktoren ab, wie z. B. dem Alter des Patienten, dessen Pflegebedürftigkeitsgrad vor der Verletzung, dem Zeitpunkt, an dem mit der Neurorehabilitation begonnen wird, der soziofamiliären Unterstützung, auftretenden Komplikationen sowie der Stelle, Ausprägung, Eigenschaften und Ausbreitung der Hirnverletzung.

Die Mehrzahl der Symptome nach einem zerebrovaskulären Unfall sind nicht nur auf die Verletzung an sich zurückzuführen, sondern auf die registrierte Hyperaktivität in der intakten Körperhälfte im Vergleich zur beschädigten Hälfte, die gehemmt ist.

Durch die TMS (Transkranielle Magnetstimulation) werden die Mechanismen der Neuroplastizität beschleunigt, d. h. die Hirnverbindungen umorganisiert. Dadurch wird den neuronalen Netzen des betroffenen Bereichs zu mehr Effizienz verholfen.

Bei wiederholter Anwendung der TMS (rTMS) bei niedriger Frequenz (≤ 1 Hz) auf der gesunden Hirnhälfte wird sowohl die diffuse Aktivierung der Großhirnrinde verringert, als auch der verletzte, gehemmte kortikale Bereich aktiviert sowie dessen Erregbarkeit und die motorische Wiederherstellung begünstigt. Da die rTMS bei niedriger Frequenz (≥ 5 Hz) auch die kortikale Erregbarkeit erhöht, kann sie für eine neuronale Stimulation der Großhirnrinde in der verletzten Hirnhälfte angewendet werden. Durch die TMS werden also die Mechanismen der Neuroplastizität beschleunigt, welche die Hirnverbindungen umorganisieren. Dadurch wird den neuronalen Netzen des betroffenen Bereichs zu mehr Effizienz verholfen.

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Die TMS wird heute im Behandlungsalltag bei neurogenerativen, psychiatrischen, neurologischen Erkrankungen und in weiteren klinischen Fachrichtungen eingesetzt, da sie positive neuroprotektive Auswirkungen auf die Modulation der Neuroplastizität hat. Dadurch wird das Gehirn in seiner Fähigkeit zur Erneuerung und/oder Neuverbindung von neuronalen Kreisläufen und so beim Erlernen neuer Fertigkeiten unterstützt.

Bei Iktus-Patienten kann die TMS auch als regenerative Therapietechnik eingesetzt werden.

Durch die Behandlung kann eine Verbesserung der Neuroplastizität und aller mit dem Iktus verbundenen Symptome (Motorikschwierigkeiten, Sprach- und Schluckstörungen, Depressionen, perzeptive und kognitive Probleme) erzielt werden.

Diese neurorehabilitatorische Therapie basiert auf der Annahme, dass das Gehirn eine dynamische Einheit ist, die sich sowohl an interne als auch an externe Veränderungen anpassen kann.

Die TMS ermöglicht eine positive Behandlung dieser neuronalen Veränderungen. Das nicht invasive Verfahren ist zugleich besonders sicher, vorausgesetzt, es wird von einem erfahrenen Ärzteteam durchgeführt, denn die Intensität des elektromagnetischen Impulses bei der Anwendung der TMS muss für jeden Patienten individuell berechnet werden. Daher sind unbedingt die Richtlinien und Protokolle zu befolgen. Je nach Ärzteteam und Therapeut können Variationen bestehen.

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2. – WAS IST UNTER APHASIE ZU VERSTEHEN?

Die Aphasie ist eine Störung der sprachlichen Ausdrucksfähigkeit und/oder des Sprachverständnisses, die in der Regel aufgrund einer Verletzung in der perisylvanischen Region der linken Hirnhälfte auftritt.

Zusammengefasst kann die Aphasie als erworbene Störung der Fähigkeit zur Produktion und/oder zum Verständnis von Sprache, sowohl mündlich und schriftlich als auch gestisch bezeichnet werden.

Die Sprache ist das Mittel zum Ausdruck von Gedanken. Mit einer Aphasie treten fast immer auch Störungen anderer Funktionen der geschriebenen Sprache (Agrafie) und des Lesens (Alexie) auf.

Das Krankheitsbild von aphasischen Patienten hängt von der Stelle und dem Umfang der Hirnverletzung ab sowie von der Fähigkeit der gesunden Neuronen, die Funktionen der verletzten Neuronen zu übernehmen (diese Fähigkeit wird auch als Neuroplastizität oder neuronale Plastizität bezeichnet).

Gelegentlich ermöglichen die organisatorischen Veränderungen der interneuronalen Gehirnaktivität im betroffenen Bereich und in den gesunden umliegenden Regionen nach einer Hirnverletzung die Wiederherstellung der Sprachfähigkeit. Daher sollten an Aphasie leidende Patienten nach der akuten Konvaleszenzphase, wenn sie wieder stabil sind, eine logopädische Behandlung als Unterstützung beim Erreichen dieses Ziels erhalten.

Die Ätiologie der Aphasie variiert: Iktus oder Hirninfarkt (häufigste Ursache), Schädel-Hirn-Trauma, Hirninfektionen, zerebrale Neoplasie, Demenz etc.

Die beiden Hirnhälften haben unterschiedliche Funktionen im Hinblick auf die Sprache. Die linke Hälfte ist auf lexikalische und syntaktische Aspekte spezialisiert und die rechte auf prosodische oder “gefühlsbezogene” Sprachaspekte.

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3- WAS IST UNTER TRANSKRANIELLER MAGNETSTIMULATION (TMS) ZU VERSTEHEN?

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Die TMS ist ein nicht invasives Verfahren zur Stimulation der Großhirnrinde. Sie stellt ein technisches Werkzeug dar, das sowohl das Spektrum an Studien- und Forschungsmöglichkeiten auf dem Gebiet der Neurowissenschaften als auch die Behandlungsoptionen verschiedener neuropsychiatrischer Erkrankungen und Störungen erweitert. Die TMS ermöglicht eine sichere, schmerzfreie und unblutige Stimulation des Nervengewebes (Großhirnrinde, Rückenmark, zentrale motorische Bahnen und periphere Nerven) sowie eine kontrollierte Regulierung der Gehirnaktivität.

Grundlagen:

Die TMS basiert auf dem Prinzip der 1831 von Michael Faraday entdeckten elektromagnetischen Induktion. Bei der Behandlung verläuft elektrischer Strom durch eine Kupferdrahtspule, die in einer Kunststoffhülle verkapselt über dem Kopf des Patienten platziert wird. Wenn ein Stromimpuls durch die Stimulationsspule gegeben wird, entsteht ein Magnetfeld, das die Kopfhaut und Schädeldecke durchdringt, ohne dabei abgeschwächt zu werden. Dieses zeitlich variierbare Magnetfeld induziert elektrischen Strom in das Nervengewebe des Gehirns. Das Stromvolumen hängt von Form, Größe, Typ und Ausrichtung der Spule, der Stärke (Intensität) des Magnetfelds sowie von der Frequenz und Dauer der produzierten magnetischen Impulse ab. Daher gilt die TMS als nicht invasive Form der elektrischen Stimulation, die ohne Elektroden funktioniert und durch elektromagnetische Induktion erfolgt.

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Durch den Strom können die Gehirnzellen (Neuronen) entweder gehemmt oder stimuliert werden.

Im Hinblick auf den therapeutischen Nutzen dieser Technik gibt es bereits zahlreiche Studien, in denen nachgewiesen wurde, dass die Transkranielle Magnetstimulation ein effektives und sicheres Verfahren ist, vorausgesetzt, sie wird von einem qualifizierten Ärzteteam durchgeführt und die Sicherheitsvorschriften werden eingehalten.

 4- THERAPEUTISCHE ANWENDUNGEN UND AKTUELLE ANWENDUNGSBEREICHE DER TMS:

Da es sich bei der TMS um eine nicht invasive, gut von den Patienten tolerierte Technik handelt, für die es nur sehr wenige Kontraindikationen gibt, hat sie sich zu einer führenden Therapieform entwickelt, die bei verschiedenen psychiatrischen und auch neurologischen Störungen eingesetzt wird (insbesondere bei Patienten mit zerebrovaskulären Pathologien). Die TMS ist von der amerikanischen Gesundheitsbehörde Food and Drug Administration als am besten geeignete Behandlung für Patienten zugelassen, die unter einer Depression leiden und bei denen die herkömmliche Behandlung mit Arzneimitteln keine Wirkung zeigt.

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Dank der kontinuierlichen Forschungsarbeit findet die TMS bereits bei zahlreichen Krankheitsbildern Anwendung:

Aphasie: Die Aphasie tritt in ihren unterschiedlichen Erscheinungsformen häufig als Folge eines Iktus auf. Meist ist dabei die linke Hirnhälfte betroffen, mit Symptomen wie Sprech- und Verständnisstörungen sowie Schwierigkeiten beim Lesen und Schreiben. Die Behandlung mit TMS ist laut wissenschaftlichen Veröffentlichungen bei Patienten mit motorischer Aphasie (nicht fließend) oder bei globalen Aphasien mit hauptsächlich motorischen Störungen besonders wirksam.

In verschiedenen wissenschaftlichen Arbeiten wurde bestätigt, dass die Stimulation allein bereits Sprachstörungen verbessert, sowohl beim Erkennen von Bildern als auch bei der Spontansprache und in Nachsprech-, Benennungs- und Verständnistests.

Oropharyngeale Dysphagie: Obwohl diese Form von Dysphagie bei 50 % der Iktuspatienten auftritt, wird sie häufig unterschätzt und unterdiagnostiziert. Oft ist sie die Ursache von Mangelernährung und Aspirationspneumonie, welche die Sterblichkeitsrate bei diesen Patienten erhöht (20-30 % der Todesfälle nach einem Iktus).

Die Komplikationen einer oropharyngealen Dysphagie äußern sich in zwei verschiedenen Formen: Störungen in der Effizienz der Schluckfunktion (führt zu Mangelernährung oder Austrocknung) und Unsicherheit beim Schlucken (kann zu Aspirationspneumonie führen). Die Dysphagie nach einem Iktus tritt als Folge der Beschädigung der betroffenen Motorkortex auf.

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5.- BEHANDLUNGSSCHEMA

Vor der ersten rTMS-Sitzung erfolgt eine ärztliche Untersuchung, um sicherzustellen, dass beim betreffenden Patienten keine Kontraindikationen bestehen und er in der Verfassung ist, bei der Behandlung zu kollaborieren. Zudem wird vor und nach der Behandlung sowie auch in der Folgezeit eine logopädische Bewertungen vorgenommen, um die Reaktion des Patienten auf diese Art von kombinierter Neurorehabilitationstherapie zu evaluieren.

BEHANDLUNGSPLAN BEI APHASIE: Das Behandlungsprotokoll der Clínica San Vicente bei Aphasien basiert auf dem vom Berenson-Allen Center for Noninvasive Brain Stimulation (CNBS) at Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, entwickelten Protokoll, dessen wissenschaftliche Grundlage verschiedene, hauptsächlich von Margaret Naeser und ihren Mitarbeitern durchgeführte Forschungsarbeiten sind.

Dieses Protokoll sieht 10 rTMS-Sitzungen vor (eine Sitzung pro Tag an 10 Werktagen über 2 Wochen hinweg). Jede Sitzung dauert 20 Minuten, wobei anschließend stets eine intensive logopädische Therapieeinheit folgt (ca. 2 Stunden täglich).

BEHANDLUNGSPLAN BEI DYSPHAGIE: Die Anwendung der Stimulation erfolgt täglich 10 Minuten lang, über einen Zeitraum von 2 Wochen hinweg. Dabei wird hauptsächlich der nicht verletzte Motorkortex stimuliert, da sich gezeigt hat, dass dadurch die Schluckfunktion verbessert und das Risiko einer Aspiration nach der Behandlung verringert werden.

 6.- NEBENWIRKUNGEN

Die TMS ist ein sicheres Verfahren, vorausgesetzt, die Sicherheitsrichtlinien werden eingehalten. Bei manchen Patienten, die sich dieser kortikalen Stimulation unterziehen, treten nach der Anwendung Nebenwirkungen in Form von Kopf- oder Nackenschmerzen auf, die in der Regel jedoch nur leichter und vorübergehender Art sind. Sollten diese Schmerzen wider Erwarten doch von längerer Dauer sein, können sie mit gängigen Arzneimitteln gelindert werden.

Das Risiko, während einer TMS-Behandlung einen epileptischen Anfall zu erleiden, ist sehr gering. Es konnte kein erhöhtes Risiko für Patienten mit kontrollierter Epilepsie, durch die TMS nach Abschluss der Stimulationssitzung epileptische Anfälle zu erleiden, nachgewiesen werden.

 7.- KONTRAINDIKATIONEN

Wichtige Kontraindikationen von TMS: Frauen während der Schwangerschaft und Kinder unter sechs Jahren.

Absolute Kontraindikationen: Patienten mit Herzschrittmacher, Elektroden für tiefe Hirnstimulation, elektronischen Geräten am Körper (medikamentöse Infusionspumpe) oder intrakraniellen Metallelementen (Metallplatten, Drähten, Schrauben, Herzklappen oder ventrikuloperitonaler Shunt, Cochleaimplantate etc.). Zudem sollte die Behandlung nicht bei Patienten mit nicht kontrollierter Epilepsie durchgeführt werden. Vor Beginn der Behandlung evaluiert ein Arzt den betreffenden Patienten, um das Vorhandensein einer Kontraindikation auszuschließen.

Símil gráfico de precaución ante contraindicaciones terapéuticas.

8.- ABSCHLIESSENDE BEMERKUNGEN

  • Die TMS hat sich als hochmoderne, sichere und effektive Behandlungstechnik für Defizite, die nach einem Iktus auftreten können, bewiesen. Auch in Sachen Sicherheit ist sie besonders fortschrittlich, da sie kein Risiko für den Patienten darstellt. Zudem fördert die TMS den Neuroplastizitätsmechanismus zur Wiederherstellung der Gehirnfunktionen.
  • Die elektromagnetischen erregenden bzw. hemmenden Impulse werden an der Hirnhälfte der Verletzung oder an der gegenüberliegenden Hälfte sowie im Bereich des Gehirnbalkens angewendet. Dadurch wird die Kommunikation zwischen den beiden Hirnhälften je nach gewünschtem Effekt reguliert. So kann die funktionelle Hirnaktivität optimiert werden (durch eine Veränderung der Verbindung zwischen beiden Hirnhälften) und der geschädigte Hirnbereich regeneriert sich schneller.
  • Die unterschiedlichen Studien im Bereich der TMS zeigen eine Verbesserung bei motorischen Störungen, Aphasie, Spastik, oropharyngealer Dysphagie sowie bei perzeptiven und kognitiven Problemen von Iktus-Patienten.

Símil gráfico de las conclusiones actuales a considerar de la EMT.

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